DATOS DEL ASEGURADO

Conductor/Asegurado :

Aseguradora:
FEDERACION PATRONAL LIDERAR CALEDONIA ESCUDO RIO URUGUAY NACION PRUDENCIA ATM PROVIDENCIA SANCOR PROVINCIA OTRA

N° de Póliza y/o dominio

Fecha y hora

Tipo de siniestro
CHOQUE VUELCO CHOQUE/VUELCO ROBO TOTAL ROBO PARCIAL INCENDIO TOTAL INCENDIO PARCIAL OTRO

Hubo lesionados/muertos?
NO SI

Mapa del hecho
BOCACALLE EN CALZADA EN FILA DE SEMAFORO ESTACIONADO CRUCE DE TREN ROTONDA CRUCE CON RUTA EN AUTOPISTA OTRO

Intervino?
    Policia

    Bomberos

    Ambulancia

Lugar del hecho, calle, n°/km., intersecciones, localidad, etc.

Localidad

Provincia
BUENOS AIRES CABA ENTRE RIOS SANTA FE CORRIENTES MISIONES CORDOBA SAN LUIS LA PAMPA SANTIAGO DEL ESTERO CHACO FORMOSA TUCUMAN SALTA JUJUY CATAMARCA SAN JUAN LA RIOJA NEUQUEN RIO NEGRO CHUBUT SANTA CRUZ TIERRA DEL FUEGO EXTRANJERO

DATOS DEL TERCERO

Tipo
AUTOMOVIL PICK UP MOTO CAMION BICICLETA TRAILER/BATAM COLECTIVO PEATON OTRO

Dominio

Marca y modelo

Datos del/los tercero/s (nombre completo, registro, documento, teléfono, seguro, etc.)

Relatá como ocurrió (sentido de circulación, daños sufridos por ambas partes, semáforo, estado del tiempo, etc.)